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サイクリストによる震災復興 日本ラリー
（主催 フォレド シクル 笠原 三冬）
一口 １２００円（全額赤十字を通して寄付させていただきます）
お送りいただいた方には 記念額とピンバッジを進呈いたします
（ピンバッジは種類がことなります 額は仕様 樹種など変動あります）
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| 郵貯銀行 10210-43401311 カサハラ ケンスケ |
三菱東京ＵＦＪ銀行 玉川支店 普通1313977 カサハラ シヅコ |
三井住友銀行 渋谷支店 普通 7774594 カサハラ ケンスケ |
| 参加者名（ニックネーム可） | |
| 決行日時 | |
| 天気 | |
| 走った県 地方 |
| 年齢 | 少年 | 青年 | 中年 | 老年 | 仙人 | |
| 性別 | 男性 | 女性 | その他 | |||
| 行ったサイクリングのスタイル | トレーニング | レース | ツーリング | ポタリング | キャンピング | お使い 徘徊 |
| 使用愛車の種類 | ＭＴＢ,クロス | ロード | ピスト | スポルティーフ | ランドナー | 実用車 その他 |
| 走行キロ数 | １０キロ | ３０キロ | ６０キロ | １００キロ | １５０キロ | ２００キロ |
| パンク | ナシ | １回 | ３回 | ５回 | １０回 | |
| キジ | ||||||
| 転倒 |
お寄せいただいた記録はＨＰで紹介させていただきます
